统筹我国城乡医疗卫生发展的几点思考

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摘要:当前我国城乡医疗保障在城乡医疗卫生资源拥有量、医疗保障等方面差距依然很大。要改变医疗保障的二元结构,必须完善我国农村医疗保障制度,逐步消除我国城乡在医疗保障方面存在的差距。文章以我国城乡“二元化”医疗保障制度为研究对象,以建立城乡一体化医疗保障制度为目标,结合我国城乡医疗保障制度的实际情况,分析了我国城乡的医疗保障制度存在的问题,在此基础上,提出了实现我国医疗保障制度城乡整合的目标构想及措施建议。

关键词:医疗保障;二元结构; 财政支出

中图分类号:F123.16 [文献标识码]A 文章编号: 1673-0461(2012)09-0061-05

一、我国城乡医疗卫生的现状

医疗卫生保障作为一种社会制度,其产生和发展取决于它所依赖的经济基础和政治制度。中国特殊的历史背景、经济基础和政治制度决定了医疗保障制度的建立和发展有其自身的特殊性。改革开放以来,在进行市场经济改革中,由于国有和集体企业改制,以国有和集体企事业单位为主体的城镇医疗保障制度陷于崩溃;而广大农村,由于集体经济衰落,使建立在集体经济基础上的农村合作医疗保障制度也陷于衰亡。加之,随着后来的医疗制度实行市场化改革,医疗费用暴涨,看病贵,看不起病的问题愈来愈凸显,广大人民群众怨声载道。这个问题引起了党和政府的高度关注。从90年代末期开始,我国逐步建立起了城镇职工基本医疗保险制度(1998年)、新型农村合作医疗制度(2003年)和城镇居民基本医疗保险制度(2007年开始试点)。到2009年9月末,全国新农合参加总人数为8.33亿,参合率为94%;参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险两项合计为3.63亿人,比上一年新增4,478万人。卫生部的统计数据表明:2009年我国卫生总费用为16,118.8亿元,人均卫生费用约1,192.2元,卫生总费用约占GDP总额的4.96%。全国卫生总费用比2008年增长了10.9%;卫生费用总额占GDP的比重比2008年增长0.13%。①城乡公共卫生状况得到极大改善,到2008年末,改水受益农村人口数累计为8.9亿人,占农村总人口比重为93.6%;饮用自来水的农村人口有6.2亿,普及率为65.5%;农村家庭使用卫生厕所为1.5亿户,普及率为59.7%。医疗服务服务网络得到巩固和加强,至2009年11月,通过中央医改资金安排的基层医疗服务体系建设资金累计为200亿元,有力援助了986个县级医院(包括中医院)、3,549个中心乡镇卫生院以及1,154个社区卫生服务中心的建设;此外还累计拨付基层医疗卫生机构设备购置补助资金为17.3亿元。

取得这些成绩固然令人惊喜,然而在取得这些成绩的背后,我们必须清醒地看到我国的基本医疗卫生保障体系还存在很多问题,形势仍然相当严峻,尤其在城乡医疗卫生资源拥有量、医疗保障等方面差距依然很大。

(一)城乡基本医疗卫生资源差距

1978年以来,虽然我国卫生资源总量在不断增加,但是城乡差距却逐步加剧,城乡矛盾日益凸显。具体表现在卫生经费总额、卫生人员和卫生设施等方面的差距:

1.卫生经费差距

从1990年到2008年,我国卫生费用总额由747.37亿元上升到14,534.8亿元,上升了17.4倍。在卫生费用总额构成中,从1990年到2008年,政府预算卫生支出、社会卫生支出分别从25.1%和39.2%降为24.7%和34.9%,然而个人卫生支出从35.7%升至40.4%。②由此判断,我国卫生费用总额的增长,主要是个人卫生支出的拉动,这必然会加剧相对贫困的农村人口的“看病难、看病贵”问题。而将分城乡分开来看,我们从图1可以看出,城乡卫生费用由1990年的几乎接近,但是到2007年城市卫生费用高至8,754.53亿元,农村卫生费用却仅为2,534.95亿元,还不足城市的1/3。若剔除人口数量因素的影响,则城乡人均卫生费用差距更为显著。从图1可以看出,自1990至2007年,城市人均卫生费用上升9.3倍,而农村为9.0倍,到2007年我国城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的4.3倍。2.卫生人员差距

到2009年末,全国卫生人员总额为731万人,其中:城市卫生人员数641万人,而乡村医生与卫生员数仅为90万人。同2008年相比,卫生人员总数增加24万人,增长了3.9%;然而乡村医生和卫生员竟然减少3万人!③由此可以看出,近年来城市的卫生人员数在不断增长,而农村卫生人员数在逐步减少。如果按市县区分 ,我国2008年市级每千人口卫生技术人员数为5.58,县级每千人口卫生技术人员数为2.21(见表2)。若按农业与非农业人口来区分,则其差距更为明显。2008年农业每千人口乡镇卫生院人员数仅为1.22,远远低于市级的每千人口卫生院人员数5.58。若再加上乡村医生和卫生员,平均农业每千人口乡村医生和卫生员为1.06个,两者的数据之和也仅为2.28个,仍然不到城市的一半。以上仅从人员数量上加以比较,若再考虑卫生人员的技术水平,则城乡之间的卫生人员实际差距会更大。

3.卫生设施差距

城乡之间的医疗卫生资源不仅表现在卫生技术人员的数量差距上,城乡间的医疗卫生设施差距更大。仅从每千人口医院和卫生院的床位数(见表3)可以发现:城市占据的医疗资源远远优于农村地区。

(二)城乡基本医疗保障体系

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助等构成我国当前的基本医疗保障体系。目前城市居民参加城镇职工基本医保的占44.2%、参加城镇居民基本医保的占12.5%、无社会医疗保险的占28.1%;而农村居民参加新型农村合作医疗的占89.7%、无社会医疗保险的占7.5%。④显然,随着新型农村合作医疗的不断推广与普及,新农合参保人口在不断增加、参保率也在逐年上升。到2009年9月末,全国开展新农合的县(市、区)为2,716个,新农合参保人口为8.33亿人,参合率为94%,已经接近实现新农合基本覆盖全国农村居民的预定目标。

新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险相比,其在筹资标准、保障水平以及报销程序等方面,尚存在很大差距(参见表4)。可以说,新农合一定程度上减轻了农民就医负担,缓解了农村“看病贵,看病难,看不起病”的问题。因为新农合是以大病统筹为主的医疗互助互济制度,门诊、跌打损伤等不在保险范围之内,所以农民从新农合中实际受益是有限的,且参加新农合的登记、理赔等程序非常繁琐,增加了投保人很多不必要的麻烦,农民的满意度较低,以致一些农民还是看不起病,住不起院。

二、农村医疗卫生存在问题的原因

(一)财政体制改革不完善

上世纪80年代财政体制重新划分了中央和省级财政的利益,中央财政要求省级财政遵循收支 “自求平衡”的原则,省级财政支出受其收入规模的限制,中央财政不承担对地方财政支出责任,中央财政对地方财政缺口不再兜底。随后“财政承包制”又允许地方财政从增收的收入中提留一定比例,归地方财政自主支配。显然,我国分权化特征的财政体制改革促使地方各级财政从中央财政主导的财政体系中分离出来,成为自收自支的财政独立主体(阎坤,张立承,2003)。上世纪90年代的分税制财政体制改革重新确定了中央和地方的事权和财权,重新使财权相对集中,但是事权并未与之发生相应改变。分税制改革虽然界定了中央与地方收入分配关系,却没有明确界定省以下各级政府的分配关系,由于地方各级政府的权利不对称,省市级财政必然会产生将事权责任层层下放到基层政府的冲动。由于县乡两级财政处于最低层,下级财政的支出责任由上级政府决定,一些本不该由县乡政府承担的职能,也转移给了县乡基层政府,造成公共产品提供的财权与事权不对称现象。我国基层财政承担了越来越多的诸如农村医疗卫生、农村义务教育等支出责任,中国有70%公共支出责任由地方政府(省、市、县和乡镇)承担,其中55%以上的公共支出又有省级以下的基层政府承担(黄佩华,2003)。一些诸如公共卫生环境、流行病和地方病预防等全国性的公共产品的支出责任绝大部分主要由县、乡政府以及村承担,这与国际上通常由中央(联邦)政府和省(州)级政府为主负担教育和医疗卫生支出的制度安排恰恰相反。

(二)在公共政策上农民的影响力缺失

根据公共选择理论,在整个政策决策过程中,政府以受托人身份代理公民进行公共政策选择。农民虽然作为农村医疗卫生保障的受益人,但其影响政府决策的能力有限,只是政府单方面的选择,因此我国农村医疗制度的制定不是政府与农民之间的公共选择,农民也没有适当的渠道按照自身意愿进行公共选择。虽然农民占全国人口比重为70%,是个庞大的利益群体,但是农民缺乏必要的政治谈判能力。这是由于一个利益集团政治能量的大小,不仅取决于它的规模的大小,而更多的是取决于它的组织水平上的高低。在现行的政治体制下,农民是一个缺乏组织的分散性群体,缺乏话语权,没有拥有同其它社会利益集团平等的对话能力,显然在权力资源的配置中处于绝对弱势的地位。在农村,农村医疗卫生、农民教育等都存在得不到充分保障的问题,都与农民弱势地位相关。

(三)医疗改革的“过度市场化”

1985年国务院审批通过的《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》是我国医疗卫生市场化改革标志性的文件,报告提出“开阔卫生事业的路子,多方集资,把卫生工作搞好”。此后,财政部、卫生部等五部委在1988年发布了《关于扩大医疗卫生服务问题的意见》,进一步明确了大医疗卫生服务市场化改革的具体方针措施。到2000年,国务院办公厅又发布了《改革卫生工作体制的指导意见》,该文件首次将医疗卫生服务机构分为两类:第一类是营利性机构,实行企业模式管理,对其医疗服务价格放开;第二类是非营利性机构,以实现社会公益性目标为主。医疗机构被国家明确区分为营利性与非营利性之后,部分“热钱”随之进入医疗服务市场。以营利性为目标的民营医院也随之诞生,医疗卫生服务行业内部一场较大规模的“市场化”改革逐步拉开帷幕。同其他领域经济改革步伐相比较,农村卫生体制改革相对滞后,但在市场化下几乎所有的医疗服务提供机构都转型为以服务换取收入的组织单位从而独,包括公共卫生机构防疫站等。在医疗卫生事业上的过度市场化改革,使得一些本应由政府应该承担的责任被市场调节所取代,其实质是政府想借助市场的力量来解决医疗卫生筹资和成本控制等问题。医疗服务民营化趋势在农村更为明显,据有关部门统计,到1998年为止,全国已有50%左右的村级卫生室成为了个体医疗点,有些卫生室表面上是承包给农村卫生员,其实村民委员会对其并不管理,其本质与个体医疗点并无差别。自上世纪90年代初期以来,江浙等部分地区进行乡镇卫生院进行了产权改革试点,主要是采取股份制、租赁承包、托管经营等方式,也有些地区将其有偿转让给民间资本,拍卖乡镇卫生院国有资产,易地盘活国有资本,使得乡镇卫生院由集体所有转化为私人或个人所有。毋庸置疑,在乡镇卫生机构普遍私有化条件下,乡镇卫生机构为追求自身经济利益的最大化,通过市场途径谋取利益是其必然选择。

三、促进城乡卫生均衡发展的几点建议

2008年我国政府提出了要努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”。然而,我国城乡之间基本医疗卫生服务差距过大时不争的事实,不仅造成城乡居民的健康存在很大差异,也带来大量社会问题,例如全社会的不公平感持续增加、生活满意度持续下降等。这些非但严重阻碍了我国经济的持续快速增长,也会严重危及社会安定和谐和国家的长治久安。显然,促进城乡基本医疗卫生服务一体化建设,应当成为政府下一步亟待解决的难题。

(一)弥补医疗卫生领域的市场失灵

1.制定倾向于农村的公共卫生政策

目前,地方政府是提供农村公共卫生服务的主体, 由于其财力有限导致农村公共卫生经费缺失。根据经济学促进社会公平和满足公民基本生活需要的原则,基础性的公共卫生服务属于全国性公共产品,应该由中央政府提供。公共卫生服务的外部性明显且成本效益高,提供公共卫生服务是政府无法回避的责任。当前,卫生人员素质偏低的现象普遍存在于我国广大农村,一些穷困地区和边远山区甚至存在卫生人员缺乏的问题。在我国农村,卫生人员素质普遍较低,卫生人员极度缺乏问题在偏远地区还长期存在。政府要下大力气改变专业卫生人员下农村从事医疗服务积极性不高,而导致绝大多数农村基层医疗机构人员缺乏的局面,就需要采取一定的强制性措施和灵活的激励机制。根据外国的相关经验借鉴:在通过政府资助下的医疗卫生专业的学生,在其完成学业之后,必须在一段时间内服务于农村地区,同时国家还可以采用提供优惠工资待遇、减免助学贷款制度、为其免费提供继续教育、提供安家补贴等优惠或激励措施,用以促进医疗卫生人员到农村去。

2.克服农村医疗卫生中的“道德风险” 和“逆向选择”

至今在我国广大农村地区,卫生医疗保障制度还是很不完善,部分原因就是“逆向选择”的存在。在新农合的建立过程中存在这样的现象,部分健康居民不愿意参加,愿意参加的大都是体弱多病年老居民,这种“逆向选择”的存在造成合作医疗筹资难、负担重,使合作医疗很难发挥其应有的保障作用。“道德风险”还存在于医疗服务领域。当存在第三方付费的情况下,医生通常会做大检查、开大药方,增加许多不必要的开支,导致医疗卫生资源的浪费。因此,需要政府进行科学测算,制定合理的补偿标准和补偿范围,在超出标准的情况下,让患者承担更多费用,以约束患者行为,提高资源的利用效率。

(二)政府加大卫生投入,优化财政支出结构

改革开放以来,我国的卫生总费用在绝对数量上是逐年增加,然而这种增加趋势主要拉动因素是依靠个人卫生支出的大幅度增加,政府卫生支出占卫生总费用的比重远低于个人卫生支出占卫生总费用的比重。与我国相反,发达国家的卫生总费用占GDP的比重和政府卫生支出占卫生总费用的比重都比较高。因此,为城乡提供均等化的基本医疗卫生服务,就必须优化现行的财政支出结构,加大政府卫生支出。只有财政卫生支出倾斜向农村才能改变基本医疗卫生服务城乡差距的现状。从公平与效率的原则来看,政府卫生支出应该加大对农村地区的投入,用以帮助农民这一弱势群体摆脱因病致贫或因贫致病的局面。主要体现在两个方面:一方面,向所有公民提供公共卫生和基本医疗是政府的义务和责任,从而使所有公民享有均等化基本医疗卫生服务,符合公平原则。另一方面,由于农村居民在数量上占有优势且医疗服务水平远低于城市居民所享有医疗水平,按照边际效应递减规律,农民获得医疗卫生服务所产生的边际效用显然远大于城市居民,所以财政增加对农村地区的医疗卫生服务支出,是符合经济学效率原则。此外,从可能性角度来看,随着我国经济的高速增长,我国财政收入规模逐年大幅度提高,使我国具备充足的财力来保障实现“每人享有基本医疗卫生均等化服务”, 显然加大对农村地区财政支持就是解决这一问题关键。因此,中央政府可以考虑每年从财政支出中增拨一笔资金,专项用于支持农村基本医疗卫生服务建设。实现公共服务均等化是政府间财政转移支付制度的基本目标,主要通过调节政府间的财权和事权关系、平衡地区间的财力差距,实现每个公民都能够均等地享受到政府提供的基本公共服务。对于基本医疗卫生服务来说,政府间财政转移支付制度在实现城乡基本医疗卫生服务均等化的功能主要体现在补助和再分配功能上。主要表现为:一方面是通过发挥中央财政的再分配功能,能够加大对相对落后的农村地区的政府间转移支付力度,从而逐步缩小城乡之间的财政能力差距;另一方面是通过发挥省级财政的补助功能,能够弥补县乡等基层政府财政支出产生缺口,从而提高基层政府为辖区提供基本医疗卫生服务的能力。在现实工作中,主要应重点解决好以下两个方面问题。一是减少纵向政府间转移支付环节。众所周知,我国财政转移支付主要采取纵向转移支付制度模式,中央、省级财力性转移支付往往因为中间环节过多、层层截留而达不到预期的效果,一般难以保证上级政府的财政转移支付资金真正完全用于实现城乡基本医疗卫生服务均等化的支出。

因此,笔者建议将中央或省级的卫生专项转移支付直接划拨给县乡等基层地方政府。二是采取因素法确定转移支付数额。主要通过建立城乡基本医疗卫生均等化的指标体系,对不同地区的医疗卫生服务体系状况进行评价测度,对存在严重的地区差距或城乡差距的指标,就应当按“因素法”确定转移支付的标准或数额,对老少边穷等特殊地区要给予特殊的权重。

(三)逐步建立城乡统筹的医疗保险体制

我国现行的医疗保障体系是由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度等三个互相独立的系统构成的(俗称“三网”)。这是城乡二元体制在医疗保障领域的反映,这种城乡割裂的医疗保障制度主要造成如下严重问题:首先是造成城乡分割,容易导致不同身份的人群享受不同的医保政策;其次是造成条块分割,导致城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之间互不兼容、自成体系、协调困难、效率低下、资源浪费等问题;最后是造成新的起点不公平,继续实行“重城轻乡”的城乡二元医疗保险制度,非但有悖于城乡协调发展的初衷,也会导致严重偏离实现社会主义和谐社会的战略目标。无疑,当前要下大力气逐步整合我国城乡分割的医疗保险制度,逐步建立城乡统筹的医疗保险体制。

在如何建立城乡统筹的医疗保险体制上,我国部分地区已做了有益的探索,取得了一定成效。以重庆为例,首先打破城乡户籍界限,整合城镇非就业人口的城镇居民医疗保险制度和农村人口的新型农村合作医疗保险制度,统称为“城乡居民医疗保险制度”,实现了“三网并两网”。在此基础上,再打破有无职业界限,即整合城镇就业人口的职工基本医疗保险制度和“城乡居民医疗保险制度”,实现“两网并一网”。笔者认为,当前要借鉴重庆模式及经验,为了统筹城乡医疗保险制度,大体可以分“三步走”:第一步是“结网”,即要稳步推进现有的各种类型的医疗保险制度,建立一个网络全社会的医疗保障网,积极扩大医疗保险制度的覆盖面,力争实现城乡居民的全覆盖,以此为下一步的制度整合打下良好的基础。第二步是“三网并两网”,即整合城镇非就业人口的城镇居民医疗保险制度和农村人口的新型农村合作医疗保险制度为城乡居民医疗保险制度。第三步实现“两网并一网”,即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度等三者融合在一起,建立一个具有中国特色的城乡一体的医疗保险制度。

[注释]

①中华人民共和国卫生部网站,《2009年我国卫生事业发展情况简报》:2010.2.2。

②资料来源:2009年中国卫生统计年鉴。

③中华人民共和国卫生部网站,《2009年我国卫生事业发展情况简报》,2010.2.2。

④市包括直辖市区、地级市辖区和县级市,不包括直辖市和地级市所辖县。

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