腹腔镜低位直肠癌保肛根治术的临床分析

【摘 要】目的：探讨腹腔镜低位直肠癌保肛根治术的临床疗效。方法：回顾性分析我院38例低位直肠癌患者的临床资料。结果：38例患者手术均获成功，无中转开腹、副损伤发生。平均手术时间200min；术中平均出血70ml，术中肠管断缘病理切片无癌残留。结论：腹腔镜下行低位直肠癌保肛根治术对患者机体干扰小，患者创伤小，术后康复快，具有良好的临床应用价值。

【关键词】腹腔镜；低位直肠癌；保肛手术；全直肠系膜切除

【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0798—01

直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一， 发病率呈上升趋势，低位直肠癌又占直肠癌的75%[1]。近20年来全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）在临床上的成功应用，使低位直肠癌的保肛率明显提高，局部复发率下降。腹腔镜直肠手术在全世界已获得较广泛的开展， 是最成熟的手术方式之一。腹腔镜手术是一种微创性手术，即将腹腔镜插入腹腔内，通过腹腔镜微型摄像系统及高清晰显像系统将腹腔内图象及时显示于电视屏幕上，在监视器的显示下，用器械完成腹部疾病的手术，与传统的术式相比有组织器官生理功能干扰小，术后病人疼痛轻，恢复快，手术瘢痕小等优点。2012年1月-12月月我院为38例低位直肠癌患者行腹腔镜全直肠系膜切除术保肛治疗，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2012年1-12月确诊的低位直肠癌患者38例，瘤体下缘距齿状线<2.5 cm，男25例，女13例，年龄39～58岁（平均52.5岁）。Dukes分期[2]：A期9例，B期19例，C期10例。术前均经纤维结肠镜和直肠镜检查、病理确诊（其中腺癌21例、乳头状腺癌8例、管状腺癌4例、低分化腺癌5例）。术前常规行直肠腔内B超，判断癌肿是否侵出浆膜及直肠周围淋巴结有无肿大；无血液病及其他重要脏器器质性病变。

1.2手术方法

1.2.1 术前准备 气管插管全麻，取截石位，头低足高15～20°，左前倾约10～15°。脐上10mm小孔进腹腔镜，右下腹12 mm主操作孔进超声刀，脐右下方5mm孔作为辅助操作孔，脐左下方经腹直肌5 mm孔作为第二辅助操作孔（造口位置），必要时可于左下腹再做一辅助操作孔以便挑起膀胱或子宫显露盆底。

1.2.2常规探查腹腔，确定腹腔镜手术的可行性。用超声刀剪开腹主动脉前方腹膜，沿腹主动脉前方向上分离至十二指肠下缘，清除周围的淋巴脂肪组织，裸露肠系膜下动脉在腹主动脉的起始部，夹血管夹后切断，残留血管蒂约1～1.5cm，并于胰腺下缘切断肠系膜下静脉。继续由内向外在腹膜后分离左半结肠，显露左侧输尿管、生殖血管并加以保护。剪开左半结肠外侧腹膜，左右汇合，向上达脾下极。沿肠系膜下动、静脉血管干向下游离，切断左结肠动脉干，注意勿损伤边缘动脉弓。乙状结肠下段系膜穿过一布带结扎肠管后作提拉用。寻找骶前间隙并用超声刀锐性游离直肠后壁，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛，切断两侧侧韧带，分离直肠前壁，注意保护膀胱后壁的精囊腺和前列腺上部或阴道后壁，后方应沿骶前间隙分离并超过尾骨尖，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，远端应清晰显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌。行直肠前切除者，用切割缝合器于肿瘤下缘2～5cm处断离直肠。扩大脐上切口至4～6cm，用塑料袋隔离保护切口后取出近端肠管，切除肿瘤近端肠管8～10cm，由近端结肠置入吻合器钉钻头，荷包缝合后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入吻合器，穿刺器经远端闭合线交汇点刺出，对合钉钻头，完成低位/超低位结肠直肠吻合。如为结肠肛管吻合，则游离肠管结束后，经肛门于齿线处离断并拖出肠管，在会阴部完成肠段切除结肠肛管吻合。腹会阴联合切除则于降结肠动脉下方切断肠系膜下动静脉，而不作脾曲游离。于乙状结肠下段处用切割吻合器离断肠管，于腔镜下分离腹膜外隧道，行腹膜外造口。

2 结果

38例患者手术均获成功，无中转开腹、副损伤发生。手术时间150-240min，平均200min；术中出血30-100ml，平均70ml，直肠断端下切缘距肿瘤2-3cm，术中肠管断缘病理切片无癌残留。术后肠功能恢复时间平均2d。全组术后并发排尿困难1例，保留导尿管2周后恢复自行排尿；并发术中皮下血肿及高碳酸血症1例，未造成严重后果。无切口感染，无吻合口漏。全组术后病检报告的淋巴结数为3-12个，平均9个。术后随访4-60个月，近期未发现切口及Trocar孔肿瘤种植和局部复发。

3 讨论

直肠癌是常见的消化道肿瘤，而且以中低位直肠癌居多。直肠癌治疗的主要手段是手术切除，而根除癌肿，保留良好的排便、排尿和性功能、降低局部复发率，提高5年生存率则是直肠癌手术的目标。研究表明[3-4]：腹腔镜治疗结直肠癌与开腹手术相比具有手术后疼痛轻、术后病人呼吸及胃肠道功能恢复快、病人出院早、免疫功能更好地保存等优势。由于腔镜的放大作用，视野更为清楚，组织间隙的判断和入路的选择更为准确，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，全直肠系膜切除更容易完成，根治性切除完全可以达到开腹标准。

腹腔镜下低位直肠癌切除及吻合术须遵循以下原则[5]：癌肿近远端肠管切除须有足够的长度，肿瘤下缘肠段切除须在2cm以上；系膜切除范围须超越受累肠管的淋巴引流区，完整切除直肠系膜；手术操作的无瘤技术，尽量避免牵拉恶性肿瘤，用纱布条将肠系膜下血管连同肿瘤近端10cm肠管一并结扎，高位断离肠系膜下血管，防止肿瘤细胞经静脉回流扩散转移。切口与肠管隔离技术是预防切口种植的重要措施。

总之，腹腔镜辅助低位直肠癌根治手术显露好，操作方便，不影响肿瘤根治，便于临床推广。对患者机体干扰小，患者创伤小，术后康复快，具有良好的临床应用价值。

参考文献：

[1] 梁耀泽 腹腔镜与同期开腹直肠癌根治术后肿瘤学结果对比研究 中国普外基础与临床杂志 2010，（6）

[2] Person B， Vivas DA， Wexner SD. Totallylaparoscopic lowante-rior resection with transperineal handsewn colonic J-pouch anal anas-tomosis for lowrectal cancer[J]. Surg Endosc，2006，20（4）：700-702.

[3] 宁武 腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的危险因素分析 中日友好医院学报 2012，（5）

[4] 李夏鲁 腹腔镜直肠癌根治原则与保肛手术的临床研究进展 微创医学 2010，（4）

[5] 杨文柱 腹腔镜下直肠癌根治的临床疗效与观察 中国医药导刊 2012，（7）

推荐访问:直肠癌 低位 根治 临床 腹腔镜